આરોગ્ય વીમો તબીબી સંભાળ માટેનો સેતુ હોવો જોઈએ, અવરોધ નહીં. છતાં ઘણી બધી વ્યાપારી આરોગ્ય વીમા પૉલિસીઓ દર્દીઓને તબીબી રીતે જરૂરી સંભાળમાં વિલંબ કરે છે, વિક્ષેપ પાડે છે અને નકારે છે.
અમે તાજેતરની મીડિયા વાર્તાઓમાં આખા દેશમાંથી આ ક્રિયાઓના ઘણા ઉદાહરણો જોયા છે.
ઉદાહરણ તરીકે, એક 67-વર્ષીય મહિલા કે જેણે તેણીનું મોટાભાગનું જીવન ધૂમ્રપાન કર્યું હતું તે નિરાશ હતી કે તેણીને ફેફસાના કેન્સરનું જોખમ નક્કી કરવા માટે જરૂરી એમઆરઆઈ નકારવામાં આવતી હતી કારણ કે તેના વીમાદાતા તેને બિનજરૂરી માનતા હતા. બાદમાં તેણીને ER માં લઈ જવામાં આવી હતી, જ્યાં ડોકટરોને તેના પવનની નળી સામે દબાવીને એક વિશાળ ગાંઠ મળી આવી હતી. અગાઉની અધિકૃતતાને કારણે વિલંબ – તબીબી સંભાળ પ્રદાતાઓ માને છે કે દર્દીને જરૂરી છે – “તેના વિકલ્પો મર્યાદિત છે,” તેના પુત્રએ કહ્યું. કૈસર આરોગ્ય સમાચારઅને છ અઠવાડિયા કરતાં ઓછા સમય પછી, તેણીનું અવસાન થયું.
અન્ય કિસ્સામાં, પેન્સિલવેનિયામાં અલ્સેરેટિવ કોલાઇટિસ સાથેના કૉલેજના વિદ્યાર્થીને તેના વીમા કંપનીએ “ઉચ્ચ ડૉલર એકાઉન્ટ” તરીકે ધ્વજાંકિત કર્યો હતો અને કમજોર આંતરડાના રોગની સારવારનો ઇનકાર કર્યો હતો – વીમાદાતાના પોતાના કરાર કરાયેલા ડૉક્ટરોમાંથી એક એવું તારણ કાઢે છે કે આમ કરવાથી તે જોખમમાં મૂકાશે. . બાદમાં મુકદ્દમામાં વીમા કંપનીના કર્મચારીઓના દર્દીની મજાક ઉડાવતા રેકોર્ડિંગનો પર્દાફાશ થયો હતો, એ મુજબ જાહેર તપાસઅને સારવારને નકારવાને યોગ્ય ઠેરવવાની રીતો વિશે વ્યૂહરચના.
અન્યત્ર, નવજાત શિશુને નિયોનેટલ ઇન્ટેન્સિવ કેર યુનિટમાં સંભાળ માટે કવરેજ નકારવામાં આવ્યું હતું. ઇનકારને સમજાવતા, બાળકના વીમાદાતા લખ્યું સીધા બાળકને, “તમે બોટલમાંથી પી રહ્યા છો.”
આ વાર્તાઓ માત્ર આઇસબર્ગની ટોચ છે. મોટાભાગના દર્દીઓ કે જેમને સંભાળનો ઇનકાર કરવામાં આવે છે તેઓ સ્પોટલાઇટથી દૂર હોય છે, તેથી તેમના પડકારો હેડલાઇન્સ બનાવતા નથી. અમેરિકન હોસ્પિટલ એસોસિએશનમાં, અમે હોસ્પિટલો અને આરોગ્ય સંભાળ પ્રદાતાઓ પાસેથી આમાંની ઘણી વાર્તાઓ તેમના દર્દીઓ વતી આ લડાઇઓ લડતા સાંભળીએ છીએ – અને તે વધુ ખરાબ થઈ રહ્યું છે.
હોસ્પિટલો અને આરોગ્ય પ્રણાલીઓ વધુને વધુ જોઈ રહી છે કે વ્યાપારી વીમા કંપનીઓ દર્દીની ઍક્સેસને મર્યાદિત કરે છે અને તબીબી રીતે જરૂરી સંભાળ માટે વધુ બોજારૂપ જરૂરિયાતો જારી કરે છે. અગાઉના અધિકૃતતા વિલંબ ઉપરાંત, ઉદાહરણ તરીકે, કેટલાક વીમા કંપનીઓ કહેવાતા ઉપયોગને વિસ્તારી રહી છે. પ્રથમ નીતિઓ નિષ્ફળ, દર્દીના ડોકટરો શું ભલામણ કરે છે તે ધ્યાનમાં લીધા વિના દર્દીઓને પ્રથમ તેમના વીમાદાતાની પ્રિસ્ક્રિપ્શન દવાની સારવાર અજમાવવા માટે દબાણ કરે છે. અન્ય લોકો પ્રતિબંધિત કરી રહ્યા છે કે જ્યાં દર્દીઓને કવર્ડ કેર મળી શકે, જેમ કે કેટલીક વ્યક્તિઓને તેમના લાંબા સમયથી ચાલતા પ્રદાતાઓ પાસેથી કેન્સર ઇન્ફ્યુઝન થેરાપીઓ મેળવવાનું ચાલુ રાખવાથી અટકાવીને અને તેના બદલે તેમને તેમની સંભાળ ટીમ સાથે જોડાયેલા ન હોય તેવા નવા પ્રદાતાઓ પાસે જવા માટે દબાણ કરવું.
AHA વતી મોર્નિંગ કન્સલ્ટ દ્વારા હાથ ધરવામાં આવેલ નવું સંશોધન પરિસ્થિતિની ગંભીરતાને રેખાંકિત કરે છે. છેલ્લા બે વર્ષથી, સર્વેક્ષણ કરાયેલા 1,500 થી વધુ દર્દીઓમાંથી 62% કહો કે તેમના વીમા પ્રદાતાના કારણે સારવારમાં વિલંબ થયો છે, એક વલણ જેના કારણે આમાંના ઘણા દર્દીઓ વધુ બીમાર બન્યા છે.
આ નીતિઓ માત્ર દર્દીઓ માટે આરોગ્ય સંભાળની ઍક્સેસને મર્યાદિત કરતી નથી; તેઓ ડોકટરો, નર્સો અને અન્ય ચિકિત્સકોની તેમની નોકરી કરવાની ક્ષમતામાં પણ દખલ કરે છે. પૂર્વ અધિકૃતતા પ્રદાતાઓને દરરોજ સંભવિત કલાકો સુધી જીવનરક્ષક દર્દી સંભાળ પર ધ્યાન કેન્દ્રિત કરવાથી દૂર લઈ જાય છે. ચિકિત્સકો અને તેમના સ્ટાફે સરેરાશ 14 કામકાજના કલાકો – લગભગ બે દિવસ – દર અઠવાડિયે અગાઉની અધિકૃતતાઓ પૂર્ણ કરીને, 2022 મુજબ ખર્ચ કર્યાનો અહેવાલ આપે છે. સર્વેક્ષણ અમેરિકન મેડિકલ એસોસિએશન દ્વારા. વિશે 95% હોસ્પિટલો કહે છે અગાઉની અધિકૃતતા વિનંતીઓ પૂર્ણ કરવામાં અને અસ્વીકારની અપીલો લોગ કરવામાં સ્ટાફનો સમય વધી રહ્યો છે. આમાંના મોટા ભાગના પ્રયત્નો ક્ષતિપૂર્ણ વીમાદાતા વિશ્લેષણને પડકારવામાં ખર્ચવામાં આવે છે, કારણ કે મોટા ભાગના ઇનકાર જે અપીલ કરવામાં આવે છે તે આખરે ઉથલાવી દેવામાં આવે છે. આ તમામ પરિબળો ક્લિનિશિયનના સમય સાથે દખલ કરે છે કે તેઓ દર્દીઓની સંભાળ રાખવામાં ખર્ચ કરવા માંગે છે અને હોસ્પિટલો અને આરોગ્ય પ્રણાલીઓ પહેલાથી જ પૂરતા કર્મચારીઓની ભરતી અને જાળવી રાખવા માટે જે પડકારોનો સામનો કરે છે તેમાં ઉમેરો કરે છે.
આ એક મુખ્ય કારણ છે 80% થી વધુ ડોકટરો અમને કહે છે કે વીમા પૉલિસીઓ દવાની પ્રેક્ટિસ કરવાની તેમની ક્ષમતાને અસર કરે છે, અને અડધાથી વધુ નર્સો વહીવટી બોજને કારણે નોકરીના સંતોષમાં ગંભીર ઘટાડો નોંધે છે. સૌથી વધુ સ્પષ્ટપણે, દર્દીઓ જબરજસ્તપણે માને છે કે તેમના ચિકિત્સકોએ તેમની સંભાળ નક્કી કરવી જોઈએ, તેમની વીમા કંપની નહીં.
આ બધું હોસ્પિટલો અને આરોગ્ય પ્રણાલીઓ જે તીવ્ર નાણાકીય દબાણનો સામનો કરી રહી છે તેને વધારે છે. કોવિડ-19 રોગચાળા, ફુગાવા અને સ્ટાફિંગ અને પુરવઠાના ખર્ચમાં અન્ય વધારાથી ગંભીર રીતે વિક્ષેપિત, મોટાભાગની હોસ્પિટલો એક વર્ષથી વધુ સમયથી નાણાકીય નુકસાનમાં કાર્યરત છે. કેવી રીતે હોસ્પિટલો વૃદ્ધ વસ્તીની સંભાળ રાખી શકે છે, નવી સુવિધાઓ અને તકનીકી અપગ્રેડ્સમાં રોકાણ કરી શકે છે (જેમ કે સાયબર સુરક્ષાના વધતા જોખમો સામે લડવા માટે) અને ખાતરી કરો કે દર્દીઓને અદ્યતન વૈજ્ઞાનિક સફળતાઓ મળે છે જો વીમાદાતાઓ તેઓને આપેલી સંભાળ માટે વળતર આપવાનો ઇનકાર કરે તો દર્દીઓ?
દર્દીઓ જ્યારે તેઓને જરૂર હોય ત્યારે તેઓને જરૂરી સંભાળની ઍક્સેસ મળે છે. ચિકિત્સકોએ ખર્ચાળ અમલદારશાહી અવરોધોમાંથી પસાર થવાને બદલે અને બિનજરૂરી કાગળ પર વધુ પડતો સમય પસાર કરવાને બદલે તે સંભાળ પૂરી પાડવા પર તેમનો સમય કેન્દ્રિત કરવા સક્ષમ હોવા જોઈએ. અને વીમો એ જરૂરી આરોગ્ય સંભાળ સેવાઓને ઍક્સેસ કરવા માટે એક સુવિધા આપનાર હોવો જોઈએ – વિરોધ કરનાર નહીં -. વ્યવસાયિક આરોગ્ય વીમા કંપનીઓને જવાબદાર ઠેરવવાનો અને દર્દીઓને પ્રથમ સ્થાન આપવાનો આ સમય છે.
